Sağlık, Hastalık ve Toplum

FELSEFE Ders Notları
Sağlık, Hastalık ve Toplum - İnsan ve Toplum

Sağlık veya hastalık, insanların aklına öncelikle, sosyal bilimler ya da sosyoloji değil de doktorlar, hastaneler ve ilaçlar gelir. Ancak sağlık, sosyolojinin konuları arasındadır.

Hatta sağlık sosyolojisi, günümüzde özellikle Batı ülkelerinde sosyolojinin en geniş alt dallarından biri haline gelmiştir. 

Klasik sosyoloji kuramları içinde Engels’in, “İngiltere’de işçi Sınıfının Durumu” adlı çalışması ve Durkheim’ın intihar çalışması, öne çıkan çalışmalardır.  Modern sosyoloji içinde de sağlıkla ilgili sayılabilecek en ünlü çalışma, Parsons’ın “Sosyal Sistem” adlı eseridir. 

Sağlık (ve hastalık) sosyolojisi, sağlığın ve hastalığın, toplumda nasıl üretildiğini, nasıl dağıtıldığını, bu süreçlerin toplumsal yapılarla olan ilişkilerini inceler.

Sağlık sosyolojisi terimi ilk olarak, 1894' te Charles McIntyre tarafından kullanılmıştır.  

Sağlık sosyolojisinin gelişimi, üç dönemde incelenebilir:
  1. Tıpta Sosyoloji (sociology in medicine) : 1960’lara kadar olan kısmını kapsar. Bu dönemde, tıbbın kendi paradigması ve ‘sağlığın ve hastalığın biyomedikal modeli’ baskındır. Sosyoloji, tıp yanlısıdır.
  2. Tıp sosyolojisi (sociology of medicine / medical sociology): Bu dönemde yapılan çalışmalarda tıp eleştirilmeye başlanmış; modern tıbbın meşruiyeti, tıp mesleğinin sınırları ve tıbbi örgütlerin işlev ve işleyişleri sosyolojik olarak sorgulanmıştır. 1960 ve 1970'ler süresince yapılan çalışmaları içine alan dönemdir.
  3. Sağlık ve hastalık sosyolojisi (sociology of health and illness): Bu dönemde yapılan çalışmalar eğitim, din, siyaset gibi diğer toplumsal kurumlara ve sağlıkla bu kurumların ilişkilerine odaklanarak önceki dönemin sınırlılıklarını aşmıştır.1970'li yılların sonundan itibaren başlamıştır.
Sağlık Nedir?

“Fiziksel, zihinsel ve sosyal açılardan tam bir iyilik hali”dir sağlık kavramını 1948 yılında Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) açıklamıştır.

Sağlığın ve Hastalığın Biyomedikal ve Sosyal Modelleri 
İnsanların en önemli ölüm nedenlerinin enfeksiyonlar ve akut hastalıklardan kalp hastalığı, kanser gibi kronik hastalıklara doğru dönüşmesi epidemiyolojik dönüşüm ya da epidemiyolojik eşik olarak bilinmektedir.

Biyomedikal Model: Hastalıklara neden olan sosyal, ekonomik, politik, psikolojik faktörleri görmezden gelen indirgemeci bir yaklaşımdır. Hastalığın sosyal belirleyicileri içinde bireysel düzeyde sigara içmek, stres ve egzersiz; yapısal düzeyde işsizlik ve yoksulluk sayılmaya başlanmıştır. 

Sağlık ve hastalık sosyolojisi, hastalığın ve sağlığın toplumsal olarak modellendiğini, tekrar tekrar belirtmiştir.  Sağlık durumu, biyoloji dışındaki faktörlerin sonu¬cudur, ve tesadüfi olarak oluşmadığı kanıtlanmıştır.

Ölüm ve hastalık oranları ya da insanların yaşamlarındaki değişimler, toplumsal yapılarla ilişkilidir ve cinsiyete, sınıfa, ırka ve yaşa göre değişiklik gösterirler.  Bu anlamda biyomedikal model, sağlıktaki toplumsal eşitsizlikleri hesaba katma konusunda başarısız olmuştur.  Bu çerçevede, biyomedikal modelin eleştirisinden doğan sağ¬lığın ve hastalığın sosyal modeli, biyomedikal modelin antitezidir.

Sosyal modelin özellikleri, kısaca şu şekilde özetlenebilir:
  1. Tıpta, içsel olan zihin-beden ikiliğine karşı çıkar. 
  2. Fiziksel beden, bireyin bütününden bağımsız bir şekilde “onarılabilecek” bir makine değildir. 
  3. Sağlık ve hastalık, sadece biyolojik değişimlerle ilişkili değildir.  
  4. Son olarak, tıbbi bilgi, hiçbir şekilde objektif olamaz; bilimsel bilgi de dahil olmak üzere, bütün bilgiler, içinde üretildikleri bağlama bağlıdır.  
Eleştiri önemlidir ve sağlık sosyolojisinin kuruluşu, tıbbi bilginin ayrıcalıklı kabul edilmemesiyle birlikte başlamaktadır. Bu açıdan, sağlık sosyolojisi bilgi sosyolojisinden doğmuştur denebilir.

Sağlığın Toplumsal Belirleyicileri 
Sağlığı etkileyen çok sayıda faktör söz konusudur. Bu faktörler bireylerin, grupların ve toplumların sağlık düzeylerinin birbirinden farklılaşmasına neden olmaktadır. Sağlık düzeyleri, çok çeşitli değişkenlerle ölçülebilirse de bu konuda en sıklıkla başvurulan ölçütler, doğumda beklenen ortalama yaşam süresi, ölüm oranı (mortalite) ve hastalanma oranıdır (morbidite). 

Bireylerin sağlıkları, önemli ölçüde, içinde bulundukları toplumsal koşullar tarafından biçimlendirilmektedir. Toplumda, sağlık statüsünde, sağlığa ilişkin risklerin dağılımında ve sağlık hizmetlerine erişimde çeşitli eşitsizlikler söz konusudur ve bu eşitsizlikler, bireyler ya da gruplar arasında ölüm ve hastalık oranlarında, ortalama yaşam sürelerinde ve algılanan sağlık statülerindeki farklılıklarda görünür hale gelmektedir 

Bu etkenler: 
  • Genelden özele doğru genel sosyal 
  • Ekonomik 
  • Kültürel ve çevresel koşullar 
  • Beslenme 
  • Eco Sober House is MASH certified sober homes in Massachusetts.
  • Eğitim
  • Çevre kirliliği 
  • Gelir düzeyi 
  • Yaşama ve çalışma koşulları
  • Barış ve insan hakları güvencesi 
  • Devlet tarafından iyi bir şekilde yönetilme 
  • Temiz su ve hijyenik kanalizasyona erişim 
  • Etkili sağlık hizmetlerine erişim 
  • İyi barınma koşulları
Sosyal ve topluluksal ağlar: Bireysel yaşam tarzı faktörleri, Yaş, Cinsiyet, Kalıtımsal faktörler


Sağlığı etkileyen faktörlerden bazıları, toplumsal faktörlerdir.

Sağlık sosyolojisi çerçevesinde, yapılan çok sayıda çalışma bireylerin sağlıklarının:
  • Yurttaşı oldukları ülkenin gelişmişlik düzeyinden 
  • Yönetim şekli ve sağlık politikasından 
  • Yaşadıkları alanın kentsel mi kırsal mı olduğundan 
  • Toplumsal sınıflarından 
  • Toplumsal cinsiyetlerinden 
  • Irkları ve etnik gruplarından
  • Gelir düzeylerinden 
  • Çalışma koşullarından 
  • Eğitim düzeylerinden 
  • Sosyal statülerinden etkilendiğini ortaya koymaktadır. 
Toplumsal eşitsizliklerin bir sonucu olarak sağlık, toplumda eşitsiz bir şekilde dağılmaktadır.

Sosyolojik Yaklaşımlar Açısından Sağlık

İşlevselci Yaklaşım: Bu yaklaşım içerisinde sağlık sosyolojisine en önemli katkıyı Talcott Parsons yapmıştır.

Tıp Mesleği: Parsons tıbba değer vermiş olmasına rağmen tıbbın bilimselliği bilimsel açıdan ve tıbbın kendi paradigması açısından sorgulamıştır. Parsons, tıp mesleğini piyasa ilişkilerinin rekabetçiliğini ve bencilliğini kıran özgeci bir meslek olarak ifade etmiştir. Parsons tıbbın kendi paradigması içerisinde her zaman bilimsel olmadığını ifade etmiştir.

Hasta Rolü:  Hastalığın fiziksel bir varlık olmadığını toplumsal bir olgu olduğunu savunan sosyolog Parsons'tur. Tıbbın en önemli işlevlerinden birisi kimin hasta olarak kabul edileceği ve edilmeyeceğidir.

Marksist Yaklaşım: Marksist yaklaşım, hastalıkların nedeni kapitalist toplum örgütlenmesidir. Hastalıklar da tedaviler de kapitalist ekonomik sistemin ürünüdür.  Tıp, kapitalist ekonominin bir parçasıdır ve tedavi açısından bir faydası olmasa da kâr amacıyla teknolojik gelişmeleri desteklemektedir.  Bu yaklaşım içinde sağlığa değinen ilk eser, Engels’in İngiltere'de “İşçi Sınıfının Durumu” (1844) adlı eseridir.

Marksist yaklaşımın temel ilkesi, sağlık hedefi ile kâr hedefi arasında bir çelişki olduğudur.   “Şirketleşmiş tıp”, sağlık hizmeti veren kuruluşların, mal piyasasındaki diğer şirketler gibi, sadece kâr amacına yöneldiğini vurgulamak için kullanılan bir terimdir.

Ivan Illich, Sağlığın Gaspı (Medical Nemesis) adlı eserinde tıbbın, yararsız tedavilerle hastalara yarardan çok zarar verdiğini, toplumu sağlıksız kılan koşulları iyileştirmek yerine kötüleştirdiğini ve bireylerin kendi kendilerini iyileştirme, acı çekme ya da ölme özgürlüklerini ellerinden aldığını savunur.   Bu durumu klinik, sosyal ve kültürel-simgesel iatrojenez kavramları ile açıklar. 

İatrojenez, tıbbın kendisinden, doktorların uygulamalarından ve tedavilerinden kaynaklanan hastalıklar anlamına gelmektedir.   Illich, sağlığın, doktorların yanlış teşhis ve tedavileri, aşırı ilaç yazmaları ve benzeri müdahalelerle kötüleştirmesini klinik iatrojenez olarak adlandırır. Ayrıca, Illich’e ait “sosyal İatrojenez” ve “kültürel ve simgesel iatrojenez” kavramları bulunmaktadır.

Bedenin ve Hastalığın Toplumsal İnşaası: Bu yaklaşımda hastalıkların toplumsal muhakeme ve pratikler sonucu olduğu ve basit gerçekler olmadığı iddia edilir.

Medikalizasyon (tıplaştırma): Tıbbın önceden tıbbi sayılmayan alanlarını tıplaştırması ve önceden tıbbi olduğu düşünülmeyen konularda uzman olduğunu iddia ederek tıbbın kapsamını bu alanları da içine alacak şekilde genişletmesi olarak tanımlanabilir. Kendi belirlediği normlara uymayan bireyleri, ‘hasta’ olarak gösteren tıp, bireyleri klinik müdahalelerle ‘tedavi’ ederek bu normlara uymaya zorlamaktadır. Tıp, normal ve kabul edilebilir davranışın ne olduğunu, kendi politik bakış açısına göre tanımlamakta, medikalizasyon sürecinde aslında, kendi alanına girmeyen konularda da kendi tanımladığı bu normları dayatmaktadır. Bir konu, tıbbın alanına girdiği, hastalık kabul edildiği andan itibaren, bu konuyla ilgili müdahale yetkisi tıbbın elinde olduğu için, herhangi bir davranışı hastalık olarak etiketlediği takdirde tıp, bu davranışa klinik olarak müdahale edebilmektedir. Tıp böylece toplumsal kontrol mekanizması işlevi görebilmektedir.

Post Yapısalcılık: Sağlık ve hastalık sosyolojisine en  çok katkısı bulunan sosyolog Foucault olarak belirtilebilir. Aynı zamanda tıbbın bilgiyi biçimlendirişi ile ilgilenen Foucault "Kliniğin Doğuşu" adlı eserinde, hastanın bedenini görme biçiminin değiştikçe tıbbi uygulamaların yeni biçimlerinin ortaya çıktığını göstermektedir.

Feminist Teori: Çok genel düzeyde, bütün feministlere göre ataerki, erkek bedenine rasyonellik, akıl, sağlık gibi değerli sayılan özellikleri atfederek onu yüceltir. Radikal feminizm, biyolojik cinsiyet ve toplumsal cinsiyet arasındaki ilişkiyi vurgulayan ve kadın bedeninin ayırt edici özelliklerine olumlu değer atfederek erkek bedeninin ataerkil avantajını ortadan kaldırmaya çalışan bir yaklaşımdır.

Epidemiyoloji: Hastalıkların toplumda görülme sıklığını ve yayılmasını incelemektedir.

Toplumsal Sınıf, Gelir ve Sağlık
Sınıfsal eşitsizliklerle sağlık arasındaki ilişkiyi ortaya koyan ve açıklamaya çalışan en önemli eserlerden biri, 1982’de yayınlanan Kara Rapor’dur. Bu raporda, sağlıktaki eşitsizlikleri birbirinden farklı şekilde açıklayan dört yaklaşıma yer verilmiştir.

1990’larda bunlara iki yeni yaklaşım daha eklenmiştir:
  1. Yapaylık açıklamaları: Bu açıklamalar, yapay, sadece görünürde olan eşitsizlikler olduğunu ileri süren açıklamalardır.
  2. Sağlık seçilimi açıklamaları: Bu açıklamalara göre sağlık, bağımsız değişkendir, toplumsal sınıf farklılıkları sağlığı etkilemez. 
  3. Kültürel-davranışsal açıklamalar: Bu açıklamalar sağlığın bağımlı değişken olduğunu, beslenme tarzı, egzersiz, sigara ve içki içme faktörleri gibi davranışsal ve kültürel faktörlerin bir sonucu olduğunu savunur. 
  4. Materyalist açıklamalar: Materyalist açıklamalara göre, sınıf ve hastalık ilişkilidir; hastalık, üretimin örgütlenme tarzına ve toplumda yiyeceklerin dağıtımı gibi yapısal faktörlere bağlıdır.
  5. Psiko-sosyal açıklamalar: Bunlar, sağlığın toplumsal deseninin sadece maddi yoksullukla açıklanamayacağını ileri süren, sağlığı eşitsizlik ve toplumsal statünün etkilediğini savunan açıklamalardır.  
  6. Yaşam süreci açıklamaları: Bu yaklaşım, bireyin biyolojik statüsünü, geçmişteki toplumsal pozisyonunun bir damgası olarak görür ve sağlık seçilimi argümanının tam aksini yansıtır.  Yapılan çalışmalar alt sınıflara mensup olanların üst sınıflara mensup olanlara oranla daha kısa ömürler yaşadıkları ve daha çok hastalandıklarını göstermektedir. Toplumun en alt kesimindeki erkelerin 25-65 yaş arasında ölme oranı, en üst kesimindekilerin bu yaş aralığında ölme oranından %20 daha fazladır.   
  7. Psiko-sosyal açıklamalar: Sağlığın toplumda dağılımını sadece maddi yoksullukla açıklanamayacağını savunarak eşitsizliğin ve toplumsal statünün sağlık üzerindeki etkisini vurgularlar.   
  8. Yaşam süreci açıklamaları, bireyin biyolojik statüsünü, geçmişteki toplumsal pozisyonunun bir damgası olarak görür ve sağlık seçilimi argümanının tam aksini yansıtır.  
Toplumsal Cinsiyet ve Sağlık 
Kadın ve erkeklerin ölüm ve hastalanma oranları birbirinden büyük ölçüde farklıdır. Bu farklılıklar, cinsiyet rolleri arasındaki etkileşimin, maddi kaynaklara erişi düzeyinin ve psiko-sosyal stres kaynakların bileşiminin sonucudur. 

Küresel olarak, erkeklerin ortalama yaşam süreleri 65, kadınlarınki ise 70 olarak kabul edilmektedir.  Kadınlar, dünya genelinde, sağlık sigortasına erişim açısından dezavantajlıdırlar.

Gelişmekte olan ülkelerde, kadınların sağlıkları erkeklere, oranla daha kötüdür.  Birçok çalışma, tedavi süreci hakkında erkekleri bilgilendirdikleri kadar kadınları bilgilendirmediklerini ve kadınlara daha az ilgi gösterip daha özensiz tedaviler uyguladıklarını göstermektedir. 

Kadınlar, maddi kaynaklara erişseler bile, ataerkil düzenden kaynaklanan nedenlerden ötürü, sağlık bakımı alamayabilmektedirler. 

Bölgesel Eşitsizlikler ve Sağlık
Dünya nüfusunun %85’ini oluşturan alt ve orta gelir grubundaki ülkeler, dünyadaki toplam hastalık yükünün %92’sine sahiptir. Dünyada sağlık araştırmalarına ve sağlık iyileştirmelerine yapılan harcamaların sadece %10’u, bu ülkelerdeki sağılığı iyileştirmeyi amaçlamaktadır.

Irk, Etnik Durum ve Sağlık 
Etnik azınlıkların sağlıklarının, çoğunluğa oranla daha kötü olmasının nedeni, genler ya da biyolojik faktörler değil, toplum kaynaklarının eşitsiz dağılımıdır.  Irk ve etnik grup da sağlık eşitsizliklerine neden olmaktadır.

Eğitim ve Sağlık 
Yapılan bazı çalışmalar, sosyal statü ile sağlık arasındaki ilişkide eğitimin gelirden, meslekten ve sınıftan daha önemli olduğu sonucuna varmıştır. 1950-60 arasında sağlık hizmetleri ticarileşmeye başlamış koruyucu sağlık hizmetlerinden çok tedavi edici hizmetlere odaklamamıştır. 

Eğitim ve SağlıkSosyal statü ile sağlık arasındaki ilişkide eğitimin gelirden, meslekten ve sınıftan daha önemli olduğu sonucuna varılmıştır. Eğitim görmek, insanların beşeri sermayeye sahip olmalarının temel bir yoludur. Eğitim ve sağlık statüsü arasındaki ilişki hakkındaki araştırmaların çoğu, eğitim düzeyi ile sağlık statüsü arasında olumlu bir ilişki olduğuna, eğitim görülen süre arttıkça hastalık ve ölüm oranlarının düştüğüne, olumlu sağlık davranışları gösterme sıklığının arttığına işaret etmektedir.

Türkiye'de Sağlık
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin ticarileşmesi 1950-60 döneminde başlamıştır.
  • 1960’larda sağlıkta reform hareketleri başlamıştır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine çalışılmış, bu çaba sonucunda özellikle az gelişmiş bölgelerde çeşitli kazanımlar sağlanmış, ancak bu uygulama ulusal bir sağlık sistemi haline getirilememiştir. 
  • 1980’lerden itibaren, neo-liberal ekonomi politikalarının etkisiyle devlet, sağlık hizmetleri sağlayıcı rolünden vazgeçmeye başlamış, sağlık hizmetleri yerelleşmeye, özelleştirilmeye, taşeronlaştırılmaya ve metalaştırılmaya başlanmıştır.
  • 1990’larda küresel düzeyde etkili olan yoksullukla mücadele stratejilerinin bir uzantısı olarak görülebilecek olan sağlıkta reform hareketleri, Türkiye’de de yankı bulmuş, çeşitli hükümetler tarafından Genel Sağlık Sigortası ve Aile Hekimliği Sistemi kurulmasına ilişkin kanun tasarıları hazırlanmış, ancak bu tasarılar yasalaşmamıştır.
  • 2000’lerde bu tasarıların yasalaşması mümkün olmuş, uluslararası kuruluşların Türkiye’deki sağlık sistemine yönelik piyasalaştırma vurgusu taşıyan önerileri doğrultusunda tasarlanan “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde sağlık sistemi neo-liberal ekonomi politikalarına her açıdan uygun hale getirilmiştir”. 
Türkiye’de sağlığın durumunu yansıtan tablo ve rakamlarda en göze çarpan durum, bölgesel ve ekonomik eşitsizlikler başta olmak üzere, toplumsal eşitsizliklerin nüfusun sağlık statüsünü etkilemesidir.